ARTRITE REUMATOIDE JUVENIL
A- DEFINIÇÃO
É uma doença crônica, auto imune, de etiologia desconhecida, que ocorre em crianças menores de 16 anos, que se caracteriza pela presença de artrite crônica em 1 ou mais articulações, com possíveis manifestações sistêmicas (pele, coração, olhos, etc.)
• Caracterizada por alterações como: inflamação, deformidades, alterações no crescimento, rigidez articular, fraqueza muscular, diminuição da atividade funcional.
• Não é fatal mas caso não seja tratada precocemente pode acarretar prejuízos permanentes.
B- INCIDÊNCIA
• Relativamente rara
• Aparece antes dos 16 anos (entre 18m e 3a)
• Incidência varia de 9 a 18 em 100mil crianças com menos de 16 anos.
• Maior incidência no sexo feminino: (F:M) Poliarticular (3:1), Oligoarticular (5:1), Sistêmica (1:1).
• No Brasil, após a Febre Reumática, é a doença do tec. Conjuntivo mais
comum.
• Acomete qualquer raça.
C- ETIOLOGIA
Ainda é obscuro o agente etiológico.
Apontam-se diversos fatores, porém não há nada conclusivo.
* Agentes infecciosos bacterianos ou virais são frequentemente imputados como causadores (enterovírus, herpes vírus, vírus da caxumba) porém, nenhum gérmen foi isolado.
* Existe uma predisposição genética. Presença do HLA-B27.. Observações clínicas mostram que familiares de enfermos reumáticos, a positividade do fator reumatóide é maior do que em indivíduos sãos.
A- DEFINIÇÃO
É uma doença crônica, auto imune, de etiologia desconhecida, que ocorre em crianças menores de 16 anos, que se caracteriza pela presença de artrite crônica em 1 ou mais articulações, com possíveis manifestações sistêmicas (pele, coração, olhos, etc.)
• Caracterizada por alterações como: inflamação, deformidades, alterações no crescimento, rigidez articular, fraqueza muscular, diminuição da atividade funcional.
• Não é fatal mas caso não seja tratada precocemente pode acarretar prejuízos permanentes.
B- INCIDÊNCIA
• Relativamente rara
• Aparece antes dos 16 anos (entre 18m e 3a)
• Incidência varia de 9 a 18 em 100mil crianças com menos de 16 anos.
• Maior incidência no sexo feminino: (F:M) Poliarticular (3:1), Oligoarticular (5:1), Sistêmica (1:1).
• No Brasil, após a Febre Reumática, é a doença do tec. Conjuntivo mais
comum.
• Acomete qualquer raça.
C- ETIOLOGIA
Ainda é obscuro o agente etiológico.
Apontam-se diversos fatores, porém não há nada conclusivo.
* Agentes infecciosos bacterianos ou virais são frequentemente imputados como causadores (enterovírus, herpes vírus, vírus da caxumba) porém, nenhum gérmen foi isolado.
* Existe uma predisposição genética. Presença do HLA-B27.. Observações clínicas mostram que familiares de enfermos reumáticos, a positividade do fator reumatóide é maior do que em indivíduos sãos.
* Estresse físico e emocional, trauma: podem determinar alterações na
homeostase do sistema imune e neuroendócrino atuando assim na atividade da
doença.
D- QUADRO CLÍNICO
* A doença tem curso muito variado, indo de casos que evoluem para a cura, até aqueles que cursam com importantes deformidades do aparelho locomotor.
* Inicialmente apresenta anorexia, fadiga, perda de peso e dificuldade de ganho ponderal e estrutural.
* O início é de forma insidiosa ou aguda, com ou sem manifestações
sistêmicas.Pode aparecer complicações viscerais que podem levar ao óbito.
* Rigidez matinal é um dos primeiros sintomas que acomete principalmente as
articulações IF e MTCF das mãos, geralmente simétricas. Punhos e pés também são bastante acometidos.
* Pode ocorrer mialgia, dores articulares, edema articular.
* Fraqueza muscular e de partes moles.
* Diminuição da atividade funcional, retarda da deambulação, alteração na marcha.
* Quando há queda do estado geral pode aparecer febre alta, rash cutâneo
* A febre costuma ser alta (39-40º C ), geralmente uma vez ao dia, final da tarde, e desaparece com antitérmico. Durante o pico febril a criança fica bem debilitada, com a queda da temperatura volta a ser ativa.
* Vasculites podem aparecer, principalmente em MMII
* Diminuição da ADM
* Espasmo muscular
* Irritabilidade devido a dor.
* Anquilose cervical : interapofisárias de C2 / C3 com diminuição da mobilidade e movimentos em bloco com os ombros.
* Distúrbios de crescimento devido a desnutrição ou fusão prematura da cartilagem de crescimento.
* Osteopenia: diminuição da atividade, ingestão deficiente de nutrientes, corticosteróides.
* Creptação ao movimento
* Os joelhos são mais afetados: diminuição da mobilidade, valgo, atrofia do
quadríceps e tibial posterior, luxação da tíbia posteriormente e marcha
claudicante.
* O Tornozelo é a segunda mais atingida: acometimento dos pés e posteriormente deformidade em pés planos com pronação, calcâneo valgo, hiperextensão de MTFG, marcha anserina com lordose ou pé cavo com dedos em martelo.
* Punhos tem problemas mais incapacitantes como limitação precoce da
extensão.
* Nas MTCF ocorre desvio radial e perda da flexão.
* Nas mãos ocorre edema periarticular e derrame articular, perda movimento de preensão pela diminuição de força muscular.
Existe três tipos de início da ARJ que são classificados de acordo com o comportamento da doença nas primeiras 6 semanas
1- POLIARTICULAR:
- Acomete 5 articulações ou mais, simétrica, envolvendo grandes artic. (J,T,P,C,) e pequenas artic. das mãos.
- Os sintomas articulares predominam desde o início e as manifestações sistêmicas são geralmente discretas.
- Apresenta dificuldade na marcha, irritabilidade e posturas de defesa.
- Coluna cervical perde a mobilidade
- Envolvimento da temporomandibular que limita a abertura da boca.
- Vasculites cutâneas.
- Febre baixa.
- É a que acarreta maior destruição articular e com isso menor capacidade funcional e qualidade de vida.
- Pode ser dividida em dois subgrupos:
1- Com fator reumatóide negativo
2- Com fator reumatóide positivo: afeta adolescentes do sexo F e tem pior
prognóstico. É mais agressiva e evolui com recorrências freqüentes ou
atividade contínua.
2- OLIGOARTICULAR
Afeta 4 ou menos articulações.
* É a mais freqüente, 50% dos casos.
* J,T são artic. mais afetadas, de forma assimétrica. Coluna Cervical e mãos
são pouco afetadas.
* O início é insidioso, assintomático.
* Não tem manifestações sistêmicas, exceto Uveíte.
* Possui dois subgrupos:
1- atinge meninas, menores de 5 a, alto risco de uveite.
2- atinge meninos, maiores 10a, acomete sacroilíacas, J, T, apresenta
entesites e
pode desenvolver E.A.
3- SISTÊMICA OU DOENÇA DE STILL.
* Nem sempre existe artrite na forma inicial
* Forma mais grave e menos comum, 20% dos casos.
* Acomete crianças dos dois sexos, em qualquer idade, afetando mais as grandes articulações.
* Apresenta febre geralmente combinada com eritema, linfadenopatia, pericardite, esplenomegalia, hepatomegalia, dor abdominal, artrite ou artralgia.
* Febre alta com dois picos ao dia, diária e vespertina. Na fase sem febre a criança é ativa. É intermitente, com rash cutâneo formado por pequenas máculas de 2 a 5 mm de diâmetro, rosa salmão, geralmente no tronco, porção proximal dos membros. Parece urticária, mas não tem prurido.
* Hepatoesplenomegalia, pericardite leve ou moderada.
E - DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico é difícil.
• HISTÓRICO: para saber há quanto tempo os sintomas existem, para excluir
outras causas, história familiar.
• EXAME FÍSICO: detectar inflamação, erupções, nódulos, diminuição da ADM,
mudança na marcha, rigidez, problemas nos olhos.
• LÍQUIDO ARTICULA E TEC: identificar infecção ou inflamação.
• EXAMES LABORATORIAIS: VHS, Teste para determinação de anticorpos
antinucleares (FAN), fator reumatóide, anemia e VHS. Não são determinantes
para o diagnóstico.
• RAIO X: edemas de partes moles, osteopenia, erosões, anquilose, diminuição
espaço articular, fraturas.
• ECOCARDIOGRAMA: pericardite
Critérios da RAC:
1-Idade de início inferior a 16 a.
2-Artrite em 1 ou mais articulações.
3-Duração mínima da artrite em uma mesma articulação = 6sem
4-Tipo de início da doença nos 6m de evolução
a) Poliarticular: 5 ou mais articulações
b) Oligoarticular ou pauciarticular: 4 ou menos articulações
c) Sistêmica: manifestações gerais, viscerais e artrite
5- Exclusão de outras doenças.
F- TRATAMENTO
Tudo que se almeja no tratamento da ARJ é que a criança possa viver o mais
normalmente possível, diminuindo o impacto da doença nas crianças, no meio
familiar e social.
MEDICAMENTOSO: controlar a inflamação, analgesia e controlar a atividade da
doença: AINHs, CORTICOSTERÓIDES
CIRURGIA: indicada para restauração da função, diminuição da dor e correção
de deformidades (artroplastias, osteotomias e artrodeses). Fisioterapia pós
operatório é fundamental para obter o máximo benefício.
FISIOTERAPIA:Objetivando diminuir a dor, preservar ou melhorar ADM, Fm, R,
capacidade funcional para AVDs e para atividades recreativas, evitar
deformidades e vícios posturais, marcha, além da independência e orientação
à crianças e familiares.
.
FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO
• Histórico do aparecimento da doença
• Avaliação física:
-inspeção, palpação: dor, edema, deformidades, acometimento extra articular.
- acometimento articular: contar as artic. afetadas.
- ADM: goniometria
- força muscular: teste manual (contra indicado na fase aguda).
- palmograma e plantígrafo
- equilíbrio estático e dinâmico.
* Marcha
• Avaliação postural
• Capacidade respiratória
• Avaliação funcional: AVDs, Atividades Funcionais (mudanças de decúbito,
sentar- levantar)
CINESIOTERAPIA
Na fase aguda exercícios passivos, suaves para não desencadear reflexos.
Evoluir para exercícios assistidos e em seguida ativos suaves que devem ser
realizados respeitando as limitações da doença.
Exercícios isométricos podem ser realizados durante atividade da doença ou
quando o movimento ativo causar dor.
Alongamentos devem ser realizados evitando alongamentos vigorosos e as
técnicas de manipulações articulares.
POSICIONAMENTO
A criança tende a adotar flexão do Q, J quando está em pé e deitada por ser
mais confortável. Deve ser estimulada a deitar de prono por pelo menos
1h/dia. Pode ser necessário uso de órteses para extensão dos J.
ORIENTAÇÕES
* Repouso em posição confortável e funcional
* Elevar o local de estudar, escrever e ler para evitar flexão do pescoço e
diminuição da ADM dos ombros.
* Treinar abertura da boca
* Uso de órteses noturnas
* Estimular a extensão do punho com atividades como escrita
* Estimular atividades divertidas como natação, andar de bicicleta.
* Jogar bola: chutar, jogar com as mãos.
* Sapatos estáveis e confortáveis
* Manter a mesa elevada e pés apoiados no chão.
* Ficar em prono para evitar flexão do Q e J
* Adaptar brinquedos, canetas, facilitar vestimentas, engrossar cabos de
talheres, escovas de dentes
* Incentivar e encorajar a criança a ser o mais ativo possível, ir a escola,
participar de ativ. Recreativas.
* Apoio psicológico para o paciente e familiares
* Tratamento ortodôtico e oftalmológico.
G - PROGNÓSTICO
* É bastante variável, dependendo dentre outros fatores do diagnóstico e
instalação precoce da terapêutica, visando diminuir a morbidade da doença.
* Quanto menor a idade de início, pior é o resultado final. Se tiver início
sistêmico, essas crianças geralmente evoluem mal e, se tiver início
poliarticular, o prognóstico é melhor, mas uma proporção de crianças tem
anomalias do crescimento e maxilares em retronegativa.
* Existem pacientes que entram em remissão de doença. Os critérios adotados
para remissão são:
1. Rigidez matinal inferior à 15 minutos;
2. Ausência de dor articular;
3. Ausência de fadiga;
4. Ausência de dor a movimentação;
5. Ausência de edema articular;
BIBLIOGRAFIA
* SKINNER T. Alison; THOMSON M. Ann; Duffield: Exercícios na água. 3ºEd.
Editora Manole.
* FILHO C. Achiles; Clínica Reumatológica. Guanabara Koogan.
* SEDA, Hilton; Reumatológica. Ed. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1971.
* O´SULLIVAN B. Susan; SCHMITZ J. Thomas; Fisioterapia – Avaliação e
Tratamento. 2º Edição. Editora Manole.
* SAMARA, Adil Muhib- Reumatologia- 1985- São Paulo- SP;
* LARROCA. Thelma; Reumatologia princípios e prática - ed.
Guanabara Koogan- RJ.
* CHIARELLO,Berenice, Fisioterapia Reumatológica, ed. Manole, 1º ed SP 2005.
homeostase do sistema imune e neuroendócrino atuando assim na atividade da
doença.
D- QUADRO CLÍNICO
* A doença tem curso muito variado, indo de casos que evoluem para a cura, até aqueles que cursam com importantes deformidades do aparelho locomotor.
* Inicialmente apresenta anorexia, fadiga, perda de peso e dificuldade de ganho ponderal e estrutural.
* O início é de forma insidiosa ou aguda, com ou sem manifestações
sistêmicas.Pode aparecer complicações viscerais que podem levar ao óbito.
* Rigidez matinal é um dos primeiros sintomas que acomete principalmente as
articulações IF e MTCF das mãos, geralmente simétricas. Punhos e pés também são bastante acometidos.
* Pode ocorrer mialgia, dores articulares, edema articular.
* Fraqueza muscular e de partes moles.
* Diminuição da atividade funcional, retarda da deambulação, alteração na marcha.
* Quando há queda do estado geral pode aparecer febre alta, rash cutâneo
* A febre costuma ser alta (39-40º C ), geralmente uma vez ao dia, final da tarde, e desaparece com antitérmico. Durante o pico febril a criança fica bem debilitada, com a queda da temperatura volta a ser ativa.
* Vasculites podem aparecer, principalmente em MMII
* Diminuição da ADM
* Espasmo muscular
* Irritabilidade devido a dor.
* Anquilose cervical : interapofisárias de C2 / C3 com diminuição da mobilidade e movimentos em bloco com os ombros.
* Distúrbios de crescimento devido a desnutrição ou fusão prematura da cartilagem de crescimento.
* Osteopenia: diminuição da atividade, ingestão deficiente de nutrientes, corticosteróides.
* Creptação ao movimento
* Os joelhos são mais afetados: diminuição da mobilidade, valgo, atrofia do
quadríceps e tibial posterior, luxação da tíbia posteriormente e marcha
claudicante.
* O Tornozelo é a segunda mais atingida: acometimento dos pés e posteriormente deformidade em pés planos com pronação, calcâneo valgo, hiperextensão de MTFG, marcha anserina com lordose ou pé cavo com dedos em martelo.
* Punhos tem problemas mais incapacitantes como limitação precoce da
extensão.
* Nas MTCF ocorre desvio radial e perda da flexão.
* Nas mãos ocorre edema periarticular e derrame articular, perda movimento de preensão pela diminuição de força muscular.
Existe três tipos de início da ARJ que são classificados de acordo com o comportamento da doença nas primeiras 6 semanas
1- POLIARTICULAR:
- Acomete 5 articulações ou mais, simétrica, envolvendo grandes artic. (J,T,P,C,) e pequenas artic. das mãos.
- Os sintomas articulares predominam desde o início e as manifestações sistêmicas são geralmente discretas.
- Apresenta dificuldade na marcha, irritabilidade e posturas de defesa.
- Coluna cervical perde a mobilidade
- Envolvimento da temporomandibular que limita a abertura da boca.
- Vasculites cutâneas.
- Febre baixa.
- É a que acarreta maior destruição articular e com isso menor capacidade funcional e qualidade de vida.
- Pode ser dividida em dois subgrupos:
1- Com fator reumatóide negativo
2- Com fator reumatóide positivo: afeta adolescentes do sexo F e tem pior
prognóstico. É mais agressiva e evolui com recorrências freqüentes ou
atividade contínua.
2- OLIGOARTICULAR
Afeta 4 ou menos articulações.
* É a mais freqüente, 50% dos casos.
* J,T são artic. mais afetadas, de forma assimétrica. Coluna Cervical e mãos
são pouco afetadas.
* O início é insidioso, assintomático.
* Não tem manifestações sistêmicas, exceto Uveíte.
* Possui dois subgrupos:
1- atinge meninas, menores de 5 a, alto risco de uveite.
2- atinge meninos, maiores 10a, acomete sacroilíacas, J, T, apresenta
entesites e
pode desenvolver E.A.
3- SISTÊMICA OU DOENÇA DE STILL.
* Nem sempre existe artrite na forma inicial
* Forma mais grave e menos comum, 20% dos casos.
* Acomete crianças dos dois sexos, em qualquer idade, afetando mais as grandes articulações.
* Apresenta febre geralmente combinada com eritema, linfadenopatia, pericardite, esplenomegalia, hepatomegalia, dor abdominal, artrite ou artralgia.
* Febre alta com dois picos ao dia, diária e vespertina. Na fase sem febre a criança é ativa. É intermitente, com rash cutâneo formado por pequenas máculas de 2 a 5 mm de diâmetro, rosa salmão, geralmente no tronco, porção proximal dos membros. Parece urticária, mas não tem prurido.
* Hepatoesplenomegalia, pericardite leve ou moderada.
E - DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico é difícil.
• HISTÓRICO: para saber há quanto tempo os sintomas existem, para excluir
outras causas, história familiar.
• EXAME FÍSICO: detectar inflamação, erupções, nódulos, diminuição da ADM,
mudança na marcha, rigidez, problemas nos olhos.
• LÍQUIDO ARTICULA E TEC: identificar infecção ou inflamação.
• EXAMES LABORATORIAIS: VHS, Teste para determinação de anticorpos
antinucleares (FAN), fator reumatóide, anemia e VHS. Não são determinantes
para o diagnóstico.
• RAIO X: edemas de partes moles, osteopenia, erosões, anquilose, diminuição
espaço articular, fraturas.
• ECOCARDIOGRAMA: pericardite
Critérios da RAC:
1-Idade de início inferior a 16 a.
2-Artrite em 1 ou mais articulações.
3-Duração mínima da artrite em uma mesma articulação = 6sem
4-Tipo de início da doença nos 6m de evolução
a) Poliarticular: 5 ou mais articulações
b) Oligoarticular ou pauciarticular: 4 ou menos articulações
c) Sistêmica: manifestações gerais, viscerais e artrite
5- Exclusão de outras doenças.
F- TRATAMENTO
Tudo que se almeja no tratamento da ARJ é que a criança possa viver o mais
normalmente possível, diminuindo o impacto da doença nas crianças, no meio
familiar e social.
MEDICAMENTOSO: controlar a inflamação, analgesia e controlar a atividade da
doença: AINHs, CORTICOSTERÓIDES
CIRURGIA: indicada para restauração da função, diminuição da dor e correção
de deformidades (artroplastias, osteotomias e artrodeses). Fisioterapia pós
operatório é fundamental para obter o máximo benefício.
FISIOTERAPIA:Objetivando diminuir a dor, preservar ou melhorar ADM, Fm, R,
capacidade funcional para AVDs e para atividades recreativas, evitar
deformidades e vícios posturais, marcha, além da independência e orientação
à crianças e familiares.
.
FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO
• Histórico do aparecimento da doença
• Avaliação física:
-inspeção, palpação: dor, edema, deformidades, acometimento extra articular.
- acometimento articular: contar as artic. afetadas.
- ADM: goniometria
- força muscular: teste manual (contra indicado na fase aguda).
- palmograma e plantígrafo
- equilíbrio estático e dinâmico.
* Marcha
• Avaliação postural
• Capacidade respiratória
• Avaliação funcional: AVDs, Atividades Funcionais (mudanças de decúbito,
sentar- levantar)
CINESIOTERAPIA
Na fase aguda exercícios passivos, suaves para não desencadear reflexos.
Evoluir para exercícios assistidos e em seguida ativos suaves que devem ser
realizados respeitando as limitações da doença.
Exercícios isométricos podem ser realizados durante atividade da doença ou
quando o movimento ativo causar dor.
Alongamentos devem ser realizados evitando alongamentos vigorosos e as
técnicas de manipulações articulares.
POSICIONAMENTO
A criança tende a adotar flexão do Q, J quando está em pé e deitada por ser
mais confortável. Deve ser estimulada a deitar de prono por pelo menos
1h/dia. Pode ser necessário uso de órteses para extensão dos J.
ORIENTAÇÕES
* Repouso em posição confortável e funcional
* Elevar o local de estudar, escrever e ler para evitar flexão do pescoço e
diminuição da ADM dos ombros.
* Treinar abertura da boca
* Uso de órteses noturnas
* Estimular a extensão do punho com atividades como escrita
* Estimular atividades divertidas como natação, andar de bicicleta.
* Jogar bola: chutar, jogar com as mãos.
* Sapatos estáveis e confortáveis
* Manter a mesa elevada e pés apoiados no chão.
* Ficar em prono para evitar flexão do Q e J
* Adaptar brinquedos, canetas, facilitar vestimentas, engrossar cabos de
talheres, escovas de dentes
* Incentivar e encorajar a criança a ser o mais ativo possível, ir a escola,
participar de ativ. Recreativas.
* Apoio psicológico para o paciente e familiares
* Tratamento ortodôtico e oftalmológico.
G - PROGNÓSTICO
* É bastante variável, dependendo dentre outros fatores do diagnóstico e
instalação precoce da terapêutica, visando diminuir a morbidade da doença.
* Quanto menor a idade de início, pior é o resultado final. Se tiver início
sistêmico, essas crianças geralmente evoluem mal e, se tiver início
poliarticular, o prognóstico é melhor, mas uma proporção de crianças tem
anomalias do crescimento e maxilares em retronegativa.
* Existem pacientes que entram em remissão de doença. Os critérios adotados
para remissão são:
1. Rigidez matinal inferior à 15 minutos;
2. Ausência de dor articular;
3. Ausência de fadiga;
4. Ausência de dor a movimentação;
5. Ausência de edema articular;
BIBLIOGRAFIA
* SKINNER T. Alison; THOMSON M. Ann; Duffield: Exercícios na água. 3ºEd.
Editora Manole.
* FILHO C. Achiles; Clínica Reumatológica. Guanabara Koogan.
* SEDA, Hilton; Reumatológica. Ed. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1971.
* O´SULLIVAN B. Susan; SCHMITZ J. Thomas; Fisioterapia – Avaliação e
Tratamento. 2º Edição. Editora Manole.
* SAMARA, Adil Muhib- Reumatologia- 1985- São Paulo- SP;
* LARROCA. Thelma; Reumatologia princípios e prática - ed.
Guanabara Koogan- RJ.
* CHIARELLO,Berenice, Fisioterapia Reumatológica, ed. Manole, 1º ed SP 2005.
